편의시설 이용신청서
신청인	성 명
	단 체 명
	연 락 처
	행 사 명
	사용장소
	사용기간
	사용인원
상기와 같이 귀 복지관 시설을 사용하고자 신청하며 사용 시 건물, 시설물, 부속물 등을 도난 및 훼손하였을 경우에는 일체의 책임을 질 것을 확인합니다. 년 월 일 신청인 서명 또는 인 모라종합사회복지관장 귀하
※ 본 신청서는 시설이용의 기록을 남기기 위한 양식입니다.

확인자               서명 또는 인